טרגדיות מהמאה ה-21 בסורקי MRI MRI בישראל ובעולם

כסא נמשך ל-MRIלאחרונה דווח על גבר בן 61 שמת בניו יורק לאחר שנמשך לעבר מכשיר MRI עקב שרשרת מתכתית גדולה שענד על צווארו. האירוע התרחש בזמן שאשתו הושכבה לבדיקה, כאשר השרשרת נמשכה בעוצמה לעבר המגנט הפעיל. האיש הוטח לעבר המכשיר ונפצע אנושות. הגבר פונה לבית החולים אך נפטר מפצעיו.

כאדם הפעיל בתחום ה-MRI מזה שנים – הן בדימות קליני והן במחקר – וכמחבר הספר רב-המכר "MRI המדריך המלא – רפואה ופיזיקה נפגשות", אני נתקל כמעט מדי יום בהתנגדויות של מטופלים להסיר חפצים מתכתיים לפני הכניסה לבדיקה. רבים אינם מודעים לעוצמת השדה המגנטי ולסכנה הממשית שהוא טומן בחובו. סורקי ה-MRI הם מההמצאות המשמעותיות ביותר ברפואה המודרנית, כי הם מאפשרים לנו לראות לתוך גוף האדם ברזולוציה גבוהה, בלי חשיפה לקרינה מייננת. מאידך אסור לשכוח את הסכנה שמאחורי הדימות המרשים: שדה מגנטי חזק מאוד, במקרה של 1.5 טסלה, פי 30,000 מעוצמת השדה המגנטי של כדור הארץ, שעשוי להפוך כל פריט מתכתי לקטלני.

היו מקרים לא מעטים של פציעות, וחלק אף מקרי מוות בסורקי MRI בגלל המגנט החזק- להלן נציין את חלקם הבולט אשר התרחשו במאה ה-21 (חשוב לציין שהתרחשו תקלות לא מעטות גם במאה הקודמת):

 

2001, ניו יורק (ארה"ב)– ילד בן 6 נהרג במהלך בדיקת MRI לאחר שבלון חמצן מתכתי הוכנס בשוגג לחדר הבדיקה. הבלון נשאב לעבר המגנט הפעיל ופגע בראשו של הילד בעוצמה רבה. האירוע זעזע את הקהילה הרפואית וגרר שורת רפורמות בטיחות בארה"ב.

2009, שיקגו (ארה"ב)– ילדה בת 6 עברה בדיקת MRI בבית חולים, כאשר אחות נכנסה לחדר עם מכונת עירוי ניידת בעלת בסיס מתכתי. המכשיר נמשך למגנט במהירות גבוהה ופגע בפניה של הילדה. היא אושפזה עם פציעות חמורות ונזקקה לטיפולים ארוכים, אך שרדה.

2014, מומבאי (הודו)– גבר כבן 30 מת לאחר שנכנס לחדר MRI עם מיכל חמצן מתכתי. המיכל נשאב לעבר המגנט ופגע בגופו בעוצמה. האירוע התרחש בעקבות טעות בזיהוי הסיכון ולא ננקטו אמצעי הבטיחות המתאימים.

2015, שנגחאי (סין)– מטופלת מבוגרת נגררה לחדר הסריקה עם כיסא גלגלים מתכתי שאינו מותאם ל-MRI. ברגע שהמכשיר הופעל, הכיסא נמשך למגנט וגרם לפציעה חמורה בגבה של המטופלת. בעקבות המקרה הוצאה אזהרה רשמית במערכת הבריאות המקומית.

2016, קליפורניה (ארה"ב)– טכנאי MRI נפצע בראשו בעת שהתכונן לבדיקה, כאשר מתקן מתכתי שנותר בטעות בחדר הסריקה נשאב לעבר המגנט. הפגיעה גרמה לו לאיבוד הכרה זמני, והוא פונה על ידי צוות רפואי.

2017, רומא (איטליה)– רופא רדיולוג נכנס לחדר MRI עם טלפון נייד בכיסו. הטלפון נמשך בפתאומיות לעבר המגנט, התנגש בו בעוצמה ופגע בזרועו של הרופא. בנוסף, הטלפון גרם לקצר חשמלי שהשבית את המכשיר.

2018, מומבאי (הודו)– צעיר בן 32 נלווה לקרוב משפחתו לבדיקה ונכנס לחדר MRI כשהוא אוחז במיכל חמצן. המיכל נמשך במהירות לעבר המגנט וכתוצאה מכך נלכד הצעיר בין המיכל לבין גוף הסורק. הוא נפצע אנושות ומת מאוחר יותר.

2019, סיאול (קוריאה הדרומית)– מלווה של מטופלת נכנס לחדר הבדיקה עם תיק גב בעל מסגרת מתכתית פנימית. המסגרת נמשכה לעבר המגנט ופגעה בגופו של המלווה, שקרס במקום עם פציעה קשה.

2022, מנצ'סטר (בריטניה)– כלב שירות של מטופל נכנס בטעות לחדר MRI כשהוא חגור ברתמת מתכת. הרתמה נמשכה בעוצמה לעבר המגנט, והכלב הוטח לעברו ונהרג במקום. המקרה עורר סערה ציבורית וקריאות לרגולציה מחמירה.

2023, סאו פאולו (ברזיל)– עורך דין בן 46, שנשא נשק אישי ברישיון, נכנס לחדר MRI עם האקדח על גופו. הנשק נמשך למגנט ובמהלך ההתנגשות נפלט קליע שפגע בגופו. הוא מת במקום, והאירוע הציף שאלות על הצורך בתשאול בטיחות קפדני גם במקרים של אנשי חוק או אבטחה. מקרה דומה אירע גם בישראל בשנה האחרונה, ולמזל הנוכחים, הסתיים עם פציעה קלה.

 

לסיכום, ה-MRI הוא כלי מדהים – אך אסור להתייחס אליו כאל שגרה טכנית. כל הפרה של נהלי בטיחות עלולה להסתיים בפציעה קשה או מוות. המקרה הטרי בניו יורק הוא תמרור אזהרה חד וברור. חשוב לזכור שכל חפץ מתכתי פרומגנטי (חפץ שיכול להתמגנט) שנכנס לטווח עלול להפוך לקליע – גם אם מדובר בפריט קטן כמו קליפס שיער, מספריים, כפתור, סיכת ראש, או תכשיט. בשל הסיבה הזאת יש להקשיב לנוהלי הבטיחות של מכוני ה-MRI ולעזור להם למנוע טעויות.

 

כותב הכתבה: עופר בן חורין, בעל ניסיון של כ-20 שנה באפליקציות, מחקרי תרופות והדרכה בתחום ה-MRI. מחבר הספר "MRI המדריך המלא- רפואה ופיזיקה נפגשות" באתר www.mriguide.co.il